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阿尔山市人民政府办公室关于印发阿尔山市城乡居民大病患者医疗补助实施细则的通知

来源:阿尔山市,阿尔山市政府办公室 作者:阿尔山市 发布时间:2017年03月10日

  阿政办发〔2017〕24号

  阿尔山市人民政府办公室关于印发阿尔山市城乡居民大病患者医疗补助实施细则的通知

  各镇街、市直各有关部门:

  现将《阿尔山市城乡居民大病患者医疗补助实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。

  2017年3月10日

  阿尔山市城乡居民大病患者医疗补助实施细则

  为切实解决大病参保患者的后顾之忧,确保大病医疗补助制度的实施及医疗补助资金的合理使用,结合我市实际,制定本实施细则。

  一、医疗补助的原则

  城乡居民基本医疗保险医疗补助水平要与我市经济发展水平和财政负担能力相适应,保证参加城乡居民基本医疗保险的大病患者能够看得起病,不出现因病返贫、因病致贫,确保享有基本医疗保障待遇。

  二、医疗补助资金的管理

  (一)资金来源及使用

  城乡居民大病患者医疗补助专项资金由企业及社会慈善捐赠、扶贫产业投入、金融理财产品增值、财政补助组成,由民政局建立“阿尔山市城乡居民大病患者医疗补助专户”,由财政部门统一拨付,资金统筹使用,不得划入个人帐户。专门用于参加城乡居民基本医疗保险的大病患者住(转)院及门诊慢性病医疗费中确需治病需要,也确有疗效除起付线以外符合条件的自费部分的补助。

  (二)资金管理

  城乡居民医疗补助业务实行与基本医疗结算统一经办、同步结算的管理办法。城乡居民医疗补助专项资金由市财政部门拨付给医疗保险经办机构。由经办机构单独建帐,单独管理使用,先由财政拨付给医保10万元的周转金,按实际发生金额请款。

  三、医疗补助的范围

  (一)医疗补助的人群范围

  参加本市居民医保并在2014年至2019年已建档立卡的贫困居民中的大病患者,须在已享有正常的基本医疗保险统筹支付待遇、城乡居民大病保险待遇、民政大病救助、商业保险的基础上享有医疗补助待遇。

  (二)医疗补助的时间限定

  城乡居民医疗补助以一个日历年度为补助周期,参保患者在一个年度内发生的符合条件的医疗费用,纳入补助范围。

  (三)医疗补助的项目范围

  一是兴安盟基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准以外的,但在就诊的公立医院所在地区的“三个目录”内,确需治疗且具有明显疗效的自费费用,其住院费用予以兜底补助,年补助限额5万,保证实际支付比例达到总合理费用的90%。二是兴安盟已有的26个门诊慢性病病种及我市新增的12个门诊慢性病病种门诊费用的补助,年补助限额5万元。

  (四)医疗补助的病种及标准

  享受住院医疗补助的病种包括:恶性肿瘤,肝病(病毒性肝炎、肝硬化等),肾病(慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等),系统性红斑狼疮,血液系统疾病(白血病、骨髓纤维化等),器官移植,心脏支架搭桥,风湿性心脏病,风湿、类风湿,干躁综合征,肺源性心脏病、慢阻肺、结核病、哮喘,癫痫。其他重大需长期治疗且自费费用较高的疾病,需单独审批补助。

  治疗恶性肿瘤的靶向药物纳入大病保险支付范围。支付标准按照自治区人社厅《关于将恶性肿瘤靶向药物纳入城镇基本医疗保险可支付范围的通知》(内人社办发[2014]348号)及《关于将国产药品甲磺酸伊马替尼胶囊(片)纳入城镇大病保险合规医疗费用的通知》(内人社办发[2014]61号文件执行。

  兴安盟26种门诊慢性病病种:恶性肿瘤的放化疗、尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肝病(使用干扰素治疗)、冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、精神病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病(使用胰岛素注射)、甲亢、甲减、肾小球肾炎、肾病综合征、甲状腺肿大、氟骨症、包虫病、大骨节病、结核病、布氏杆菌病在医保基金、大病保险、民政救助、商业保险已报销的基础上再报销剩余的20%-40%,保证实际支付比例达到总合理费用的90%。

  另增设12种门诊慢性病病种:高血压3级(合并心、脑、肾并发症之一者)、肝硬化腹水后续治疗、病毒性肝炎的门诊口服药物治疗、结核病治疗过程中的保肝治疗、胰腺癌辅助治疗、甲状腺癌术后用药、脑瘤、心脏病(风湿性心脏病、心律失常)、胆囊炎、腰椎间盘突出症、中枢性神经坏死(末梢神经炎)、痛风。在民政大病救助后再报销40%。设年度支付限额:高血压3级(合并心、脑、肾并发症之一者)为480元。肝硬化腹水后续治疗1680元、病毒性肝炎的门诊口服药物治疗恩替卡韦片2820元、拉米夫定片1200元、结核病治疗过程中的保肝治疗530元、胰腺癌辅助治疗1620元、甲状腺癌术后用药66元、脑瘤600元、心脏病(风湿性心脏病、心律失常)960元、胆囊炎310元、腰椎间盘突出症430元、中枢性神经坏死(末梢神经炎)980元、痛风160元。

  医疗补助设起付线,按比例补助,重点补助大病患者。在医疗保险、大病保险、民政救助报销的基础上,门诊及住院自费费用总和在3至8万元的,3万元以上至8万元部分按50%补助;自费费用在8至15万元的,8万元以上至15万元部分按80%补助;自费费用在15至20万元的,15万元以上至20万元部分按85%补助;自费费用在20至30万元的,20万元以上至30万元部分按90%补助;自费费用超过30万元的,30万元以上部分采取一事一议,需报市政府城乡居民大病患者医疗补助评估领导小组研究,经领导小组审核后确定是否需要补助,补助比例为50%。

  2016年1月1日后参加城镇居民医疗保险,因首次参保或断保等原因在等待期内发生医疗费用的建档立卡户,2016年当年住院医疗费用可在补助资金中结算。

  对城乡居民建档立卡户等特殊困难群体的医疗补助,可采取一事一议的办法,医疗补助起付线、补助比例可特殊考虑。特殊困难群体可分别享有医疗保险、大病保险、民政救助、医疗补助、商业保险等资金,但所享有的各类补助资金总额不得超过个人自费的医疗费总额的90%,如超过,将下调医疗补助金额。

  医保中心需定期对定点医疗机构的进货、销售、库存进行定期检查。发现违规行为,要对定点医疗机构进行相应的处罚,此检查由药监局的配合医保中心开展工作。定点医疗机构不得以任何理由拒绝为慢性病患者购置所需药品,由卫生局配合医保中心开展工作。

  市民政、残联、红十字会等有医疗补助、救助职能的部门,要按照各自职能职责,本着救急救难的原则,做好特殊困难群体的医疗救助工作。尤其是民政部门要将建档立卡户纳入低保边缘户,给予大病救助资金核销,在此基础上进行大病补助。部门间要密切配合,相互支持,积极沟通,共享信息,共同做好困难群众医疗救助工作。

  四、医疗补助资金的监督管理

  财政、审计等部门对医疗补助资金实施财务监管和审计,确保医疗补助资金合理使用,杜绝挤占、挪用等现象的发生。医疗补助经办机构要定期向社会公布医疗补助资金的筹集、管理和使用情况,接受社会监督。对虚报冒领、挤占挪用等违规违纪行为,按照有关法律法规严肃处理。

  五、本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。六、本实施细则自2016年1月1日起实行,有效期四年。

  附件:1、阿尔山市城乡居民门诊慢性病管理方案

  2、阿尔山市城乡居民新增门诊慢性病限价测算表

  附件1

  阿尔山市城乡居民门诊慢性病管理方案

  一、参加城乡居民医疗保险,缴纳基本医疗保险费的参保患者,经个人申请,参加鉴定后符合标准的可以享受门诊慢性病待遇。

  二、兴安盟26种门诊慢性病病种:恶性肿瘤的放化疗、尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肝病(使用干扰素治疗)、冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、精神病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病(使用胰岛素注射)、甲亢、甲减、肾小球肾炎、肾病综合征、甲状腺肿大、氟骨症、包虫病、大骨节病、结核病、布氏杆菌病。

  三、阿尔山市新增12种门诊慢性病病种:高血压3级(合并心、脑、肾并发症之一者)、肝硬化腹水后续治疗、病毒性肝炎的门诊口服药物治疗、结核病治疗过程中的保肝治疗、胰腺癌辅助治疗、甲状腺癌术后用药、脑瘤、心脏病(风湿性心脏病、心律失常)、胆囊炎、腰椎间盘突出症、中枢性神经坏死(末梢神经炎)、痛风。

  首次申请的门诊慢性病的人员,需持近半年本人医院住院资料,包括病历复印件、诊断书、医学检查报告单的原件、处方原件,本人1寸彩色照片2张,身份证复印件1张,由患者本人在兴安盟人民医院医保审批窗口领取《门诊慢性病审批单》,根据表格提示内容由相关科室逐一添写,并由兴安盟人民医院对应科室出具诊断书及具体治疗方案。诊断书、门诊慢性病审批表应注明治疗方案(包括药品名称、药品用法、治疗周期、复查周期)。每次复查后重新提供诊断书,诊断书需注明治疗方案(包括药品名称、药品用法、治疗周期、复查周期)。经市医保中心审批后,领取门诊特殊慢性病手册,患者持手册到指定的定点医疗机构(乡镇卫生院)购药、认真填写手册上的购药记录。办理慢性病时,需要与慢性病人员签订协议,确定双方的权利与义务。

  四、门诊慢性病患者医疗费用的报销为每6个月报销一次,超过6个月没有到医疗保险中心进行报销的患者,视为自动放弃门诊慢性病报销权利,取消其报销资格。

  五、新增门诊慢性病病种在慢性病信息系统内无法查询,所以每次报销需要严格按照系统报销程序和三个目录要求进行。不合理的辅助治疗性药物,医保中心不予报销。常规的辅助检查可以在就近的定点医疗机构进行。避免加重慢性病患者的经济负担。

  六、医保中心需定期对定点医疗机构的进货、销售、库存进行定期检查。市药监部门配合医保中心,发现违规行为,要对定点医疗机构进行相应的处罚。市卫生部门配合医保中心,监督定点医疗机构,不得以任何理由拒绝为慢性病患者购置所需药品。

  七、对新增的慢性病患者档案管理,市医保中心要单独建立档案并进行年检,年检截止日期为每年的3月25日。

  八、门诊慢性病患者享受待遇期间,被医疗保险经办机构检查发现病情已不符合门诊慢性病鉴定标准的,不再享受门诊慢性病待遇。门诊慢性病患者死亡或医保关系由阿尔山市转出后,自动丧失门诊慢性病资格。

  九、门诊慢性病患者及定点医疗机构,在报销时存在违规行为,将按照《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行相应的处罚。

附件2

阿尔山市城乡居民新增门诊慢性病限价测算表

病种

药名

规格

单价

用  法

每年费用

总额

限额

备注

高血压3级(合并心、脑、肾并发症之一者)

卡托普利片

100片/瓶

5元/瓶

每次1片、每日3次

55元

任选一种,限额480元/年

 

依那普利片

16片/盒

15元/盒

每次2片、每日1次

684元

氨氯地平片

7片/盒

15元/盒

每次1片、每日1次

782元

厄贝沙坦片

10片/盒

18元/盒

每次1片、每日1次

657元

肝硬化腹水后续治疗

呋噻米片

100片/瓶

5.5元/瓶

每次2片、每日3次

120.4元

限额1680元/年

 

螺内酯片

100片/瓶

7.8元/瓶

每日2片、每日3次

170.8元

熊去氧胆酸胶囊

25粒/盒

240元/盒

每次2粒、每日1次

518.4元/4周

多烯磷脂酰胆碱胶囊

45.5元/盒

24粒/盒

每次1粒、每日3次

2075元

病毒性肝炎的门诊口服药物治疗

恩替卡韦片

7片/盒

90元/盒

每次1片、每日1次

4692元

限额2820元/年

 

拉米夫定片

14片/盒

77元/盒

每次1片、每日1次

2007元

限额1200元/年

 

结核病治疗过程中的保肝治疗

护肝片

100片/瓶

20.25元/瓶

每次4片、每日3次

886.95元

限额530元/年

 

胰腺癌辅助治疗

胰酶肠溶胶囊

24粒/盒

14.8元/盒

每次6粒、每日3次

2701元

限额1620元/年

 

甲状腺癌术后用药

左甲状腺素钠片

100片/盒

28元/盒

每次1片、每日1次

102.2元

限额66元/年

 

脑瘤

甘露醇注射液

250ml/瓶

3.5元/瓶

每次125ml、每日1次

 

限额600元/年

此药不能长期使用,会导致脱水、脑梗塞

心脏病(风湿性心脏病、心律失常)

复方丹参片

60片/瓶

18元/瓶

每次3片、每日3次

985.5元

限额960元/年

 

速效救心丸

180粒/盒

28元/瓶

每次4粒、每日3次

681元

胆囊炎

消炎利胆片

100片/瓶

8元/瓶

每次6片、每日3次

526.6元

限额310元/年

 

腰椎间盘突出症

腰痛宁胶囊

20粒/盒

19.5元/瓶

每次4粒、每日1次

1423.5元

限额430元/年

缓解症状,不能根除疾病,不需要常年服药。按照半年服药限额。

中枢性神经坏死、末梢神经炎

甲钴胺片

20片/盒

30元/盒

每次1片、每日3次

1642.5元

限额980元/年

 

痛风

秋水仙碱片

20片/盒

7.5元/盒

每天最大剂量12片、每个治疗周期大约用药6盒

270元

限额160元/年

按照每人每年6次复发计算

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